Niveles de Vitamina D en pacientes con y sin Enfermedad Renal Crónica, perfil clínico y epidemiológico: un análisis preeliminiar en un hospital de segundo nivel en Quito, Ecuador.
Vitamin D levels in patients with and without Chronic Kidney Disease, clinical and epidemiological profile: preliminary analysis in a second level hospital in Quito, Ecuador
André Benítez-Baldassari 1*, Estefanía León-Hernández2 , Andrea Banegas-Sarmiento 3 , Santiago Aguayo-Moscoso 4, Jorge Luis Vélez-Paéz 3,5
1. Universidad Central del Ecuador, Facultad de Ciencias Médicas, Escuela de Medicina, Quito, Ecuador, Rabenitezb@uce.edu.ec ,
2 Hospital Pablo Arturo Suárez, Departamento de Nefrología y Unidad de Hemodiálisis, Quito, Ecuador; tefyleonh@gmail.com .
3 Hospital de Especialidades De las Fuerzas Armadas numero 1 Quito, Servicio de Medicina Interna , andreabanegassarmiento@gmail.com
4 Hospital Pablo Arturo Suárez, Unidad de Terapia Intensiva, Centro de Investigación Clínica, Quito, Ecuador, drsaguayo@gmail.com
5 Universidad Central del Ecuador, Facultad de Ciencias Médicas, Escuela de Medicina, Quito, Ecuador, jlvelez@uce.edu.ec .
* Correspondence: baar_ebola@outlook.com
RESUMEN
La vitamina D se
ha asociado con diferentes efectos no relacionados con el metabolismo
óseo-mineral, como su asociación con la hipertensión arterial. Este estudio
determina el perfil de prevalencia de la deficiencia e insuficiencia de
vitamina D en pacientes ecuatorianos, su perfil epidemiológico y su relación
con otras enfermedades como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y la
enfermedad renal crónica. Este es un estudio pionero en Ecuador de tipo
retrospectivo, llevado a cabo en el Hospital Pablo Arturo Suárez durante 6
meses, en el que se encontró que la prevalencia de insuficiencia de vitamina D
fue del 28,5% (niveles entre 21 a 30 ng/ml) y la deficiencia fue del 57%
(niveles inferiores a 20 ng/ml); Asimismo, ratificamos la relación inversa entre
los niveles de vitamina D y la edad, además de encontrar cierta asociación
entre los niveles de vitamina D y la presencia de hipertensión arterial;
mientras que no se encontraron diferencias significativas en su relación con la
diabetes mellitus, la enfermedad renal crónica sin el uso de terapia de
reemplazo renal y la población general.
Palabras clave: vitamina D, enfermedad renal crónica, metabolismo.
Vitamin D has been associated with different effects unrelated to bone-mineral metabolism, such as its association with arterial hypertension. This study determines the prevalence profile of vitamin D deficiency and insufficiency in Ecuadorian patients, its epidemiological profile, and its relationship with other diseases such as arterial hypertension, diabetes mellitus, and chronic kidney disease. This is a pioneering study in Ecuador of a retrospective type, carried out at the Pablo Arturo Suarez Hospital over 6 months, in which it was found that the prevalence of vitamin D insufficiency was 28.5% (levels between 21 to 30 ng/ml) and deficiency was 57% (levels less than 20 ng/ml); Likewise, we ratify the inverse relationship between vitamin D levels and age, as well as finding a certain association between vitamin D levels and the presence of arterial hypertension; while no significant differences were found in its relationship with diabetes mellitus, chronic kidney disease without the use of renal replacement therapy and the general population.
Keywords: vitamin D, chronic kidney disease, metabolism.
INTRODUCCIÓN
La vitamina D es un secoesteroide que interactúa con un receptor nuclear específico similar a otras hormonas esteroides y desempeña un papel fundamental en la homeostasis del calcio y el fosforo 1.
La deficiencia de vitamina D se define como una concentración sérica baja de 25-hidroxivitamina D (25[OH]D) total, está relacionada con una mayor mortalidad y se relaciona con diferentes entidades patológicas: cardiovasculares, diabetes, infecciosas, neoplasias, autoinmunes y renales 2 .
No existe un consenso sobre la definición de suficiencia de Vitamina D, pero la mayoría de expertos, han sugerido que el nivel sérico de 25(OH)-VD debe ser igual o superior a 30 ng/mL y se define como insuficiencia de vitamina D a un nivel sérico de 25(OH)-VD entre 20–29 ng/mL, mientras que deficiencia de Vitamina D a niveles de 25 (OH) -VD menores de 20 ng /ml. En diálisis no hay un límite establecido para la deficiencia de vitamina D3–5.
Los pacientes con ERC están en el grupo de alto riesgo de déficit de vitamina D, debido a las restricciones dietéticas, la pérdida progresiva de megalina, la pérdida de proteína transportadora de vitamina D a través del dializador y a los valores elevados de FGF23 (factor de crecimiento fibroblástico) en la enfermedad renal crónica, promoviendo el catabolismo de calcitriol y calcidiol 4,6.
La uremia, también puede atenuar la respuesta de la Vitamina D plasmática a la irradiación UVB 7. Los pacientes crónicos en hemodiálisis en algunos estudios exhibieron un menor respuesta a la Vitamina D que los individuos normales cuando se exponen a una dosis fisiológicamente equivalente de UVB 8. Además, la hiperpigmentación cutáneo en pacientes de hemodiálisis, puede desempeñar un papel adicional en la síntesis endógena alterada de VD 9.
Hay pocos datos epidemiológicos regionales y de lo que conocemos, ninguno local, sobre la prevalencia de la deficiencia de ésta vitamina en población con y sin patología renal.
En este trabajo, buscamos determinar la prevalencia de la deficiencia de vitamina D en una corte monocéntrica de pacientes ecuatorianos con y sin fallo renal y su asociación con variables clínicas, analíticas y epidemiológicas.
MATERIALES Y METODOS
Diseño del estudio y criterios de inclusión
Realizamos un estudio observacional retrospectivo que incluyó pacientes con falla renal crónica en diferentes estadios y sin patología renal, atendidos en un hospital de segundo nivel perteneciente a la salud pública en Quito, Ecuador, desde el Enero del 2022 hasta Junio de 2022. Se definió falla renal a tasas de filtrado glomerular menor de 60 ml/min/1.73 m2 (estadios 3,4 y 5) ya que según bibliografía se espera alteraciones del metabolismo fosfocalcico en estos estadios. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: (1) edad mayor de 18 años; (2) ingreso hospitalario con reporte de valores de vitamina D. Los participantes del estudio fueron clasificados retrospectivamente como deficientes o no deficientes (la deficiencia de vitamina D se definió como valores iguales o menores de 20 ng/ml). Se renunció al consentimiento informado debido a la naturaleza retrospectiva de este estudio de acuerdo con las regulaciones locales. El objetivo del estudio fue determinar un perfil clínico epidemiológico con base a la deficiencia o no de vitamina D en pacientes con falla renal avanzada y con función renal normal.
Recopilación de datos
Se recolectó información de las historias clínicas electrónicas sobre variables clínico-epidemiológicas como edad, género, comorbilidades (diabetes mellitus (DM), hipertensión arterial) y valores de variables analíticas como, creatinina, albúmina, paratohormona, calcio total, hemoglobina. Estas variables se obtuvieron al ingreso hospitalario. Los recuentos sanguíneos de rutina (hemograma) se midieron utilizando un analizador de hematología automatizado (Advia 2120i, Tarrytown, NY, EE. UU.), mientras que la albúmina, el calcio, la urea se evaluaron mediante fotometría (COBAS 503). La paratohormona se midió mediante quimioluminiscencia (COBAS 503). La vitamina D se cuantificó por electroquimioluminiscencia
Análisis estadístico
No se realizó un cálculo formal del tamaño de la muestra debido a la naturaleza exploratoria, descriptiva y retrospectiva del estudio ya que se analizo todo el universo de los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión y que fueron atendidos en el Hospital Pablo Arturo Suarez en el lapso de 6 meses.Se escogió el test de Kolmogorov para determinar la distribución normal de las variables sobre Shapiro Wilk ya que hay mas de 50 pacientes en el estudio. Los análisis se realizaron con los paquetes estadísticos RStudio e IBM SPSS versión 28, para lo cual se empleó estadísticas descriptivas, utilizando tablas representando los valores absolutos y relativos de las variables cualitativas, así como medidas de tendencia central y dispersión para las cuantitativas.
Se verificó el supuesto de normalidad de las variables cuantitativas mediante la Prueba de Kolmogorov-Smirnov, donde se empleó la prueba de Mann Whitney para la variable sin normalidad. Para las variables cualitativas se utilizó la prueba Chi-cuadrado o el estadístico exacto de Fisher. La significancia estadística se estableció para p-valor <0,05.
RESULTADOS
Se analizaron 193 pacientes con edad promedio de 64,4 años, 53.4% mujeres y 46.6 % hombres. Entre los antecedentes personales se observó con mayor frecuencia Hipertensión arterial con un 56.5%, Enfermedad Renal Crónica estadio 3, 4 y 5 con 62.7% y la presencia de Diabetes Mellitus con un 32.6%; la media de vitamina D fue de 18,71 ng/ml. Con relación a los niveles de vitamina D apenas el 14.5% de la población tenia niveles de vitamina D mayores a 30 ng/dl, mientras que el 28.5% tuvieron niveles entre 20 y 30 ng/ml (correspondiente a insuficiencia) y el 57% correspondieron a niveles menores de 20 ng/ml (correspondiente a deficiencia).
*Valores presentados de frecuencia con sus %
Tabla 1. Características de los pacientes: edad, sexo, comorbilidades, niveles de Vitamina D
Al relacionar las características clínicas de los pacientes según los niveles de vitamina D se observó que la edad presentó diferencias significativas con p-valor 0,002, siendo las medianas de 70 años para pacientes con niveles menores de 20 ng/ml de vitamina D vs 58,37 años para pacientes con niveles mayores de 20 ng/ml. De igual forma el grupo de pacientes mayores de 65 años, es decir el de adultos mayores presentó mayor porcentaje de deficiencia en un 63,8% en relación al 36.1% que presentó niveles mayores de 20 ng/ml de vitamina D, siendo estadísticamente significativo con valor de p de 0.029.
La presencia de Hipertensión Arterial presentó diferencias significativas con p-valor 0.004, donde los pacientes con valores de vitamina D menores a 20 ng/ml correspondían al 66.1% en tanto que el 33.9% tenían niveles mayores a 20 ng/ml.
En cuanto al género, la presencia de Diabetes Mellitus y Enfermedad Renal crónica no hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a los niveles de vitamina D.
* p<0.05 significancia estadística
Tabla 2. Características de los pacientes y niveles de vitamina D
Figura 1. Valores dicotomizados de vitamina D (mayor o menor de 20 ng/ml) comparados con mediana de edad, diabetes, HTA y enfermedad renal crónica. p<0.05 significancia estadística
Al valorar los niveles de vitamina D no se evidencio diferencia estadísticamente significativa entre hombres y mujeres (p =0.16), sin embargo si se evidenció diferencia en cuanto a la edad en relación a pacientes menores de 65 años y los mayores de 65 años (p=0.02).
Con respecto a diabetes y los niveles de vitamina D no se evidencio diferencia estadísticamente significativa ( p=0.9), mientras que en caso de hipertensión si se evidencia diferencia estadísticamente significativa con respecto a los niveles de vitamina D (p=0.01).
Con respecto a la presencia de disminución de tasa de filtrado glomerular menor de 60 ml/min (correspondiente a estadios de enfermedad renal crónica estadios 3,4 y 5) no hubo diferencias estadísticamente significativas frente a pacientes sin enfermedad renal crónica (p=0.55).
Fuente: Elaboración propia
Tabla 3. Relación niveles de vitamina D y comorbilidades
En el grupo de pacientes con antecedentes de enfermedad renal crónica se pudo obtener datos de calcio, fósforo, albúmina y PTH, demostrando que los pacientes sin y con deficiencia de vitamina D, existe diferencia significativa, excepto para la PTH, como lo indicado en la Tabla 4.
Nota: IQR=Rango Intercuartílico; * diferencias significativas, 1/ prueba Mann Whitney, 2/ prueba Chi-cuadrado
Tabla 4. Relación características clínicas y presencia de deficiencia vitamina D
DISCUSION
En Latinoamérica existe escasa información sobre el déficit de vitamina D en la población general, lo cual dificulta evaluar con precisión el estado de la vitamina D a nivel regional, la mayoría de los estudios realizados han evaluado la asociación entre la deficiencia de vitamina D y la salud mineral ósea en niños, adolescentes, adultos, mujeres posmenopáusicas y ancianos10–13. Los datos encontrados en nuestro estudio demuestran niveles bajos de vitamina D en la población de estudio, así como lo reportado por Restrepo et al. en Colombia, a 2,200 metros de altura. En pacientes con enfermedad renal crónica sin diálisis, se reportó niveles bajos de vitamina D, lo que constituye un factor para el desarrollo de hiperparatiroidismo secundario 14.
Los datos del déficit de vitamina D en subgrupos son aún más limitados, por lo que en este estudio se realizó un análisis en el subgrupo de Enfermedad Renal Crónica estadios 3 al 5, siendo el primer estudio de este tipo en Ecuador, se eligió estos estadíos ya que son aquellos en los que son más frecuentes las alteraciones a nivel del metabolismo mineral óseo, dentro de los cuales se incluye las alteraciones de la vitamina D 3,15.
La prevalencia de deficiencia de vitamina D a nivel mundial oscila entre 2 al 90% dependiendo del punto de corte utilizado y la población seleccionada 16, en nuestro estudio la prevalencia de insuficiencia de vitamina D es del 28.5 % y la deficiencia es de 57%, lo cual constituye un importante problema de salud.
En cuanto al sexo no se encontraron diferencias significativas en relación a los niveles de vitamina D en la población estudiada, al igual que en el metaanálisis realizado por Hilger et al. 20, quien reportó que no se observaron diferencias relacionadas con el sexo en ninguna región, con excepción de Asia y Medio Oriente/África, probablemente debido a la heterogeneidad de los estudios.
Con respecto a las comorbilidades, destacamos a la población de pacientes con hipertensión arterial quienes presentaron niveles inferiores a 20 ng/ml de vitamina D. En varios estudios se ha observado una asociación inversa entre los niveles de vitamina D y presión arterial 21 , entre los mecanismos sugeridos está que la vitamina D inhibe el sistema renina angiotensina aldosterona, favorece la protección de los vasos sanguíneos, contribuye a la homeostasis del calcio, disminuye el estrés oxidativo y favorece la síntesis de prostaglandinas 5. Recientemente se reportó que las personas presentan el polimorfismo FokI en el gen que codifica para el receptor de la vitamina D tienen un riesgo incrementado de desarrollar hipertensión arterial 22. En el estudio realizado por Zhou et al., realizado en ratones de laboratorio demostraron que la hipertensión pudo ser revertida con la administración de 1,25-dihidroxicolecalciferol 23.
En el tercer análisis NHANES 24 realizado en 12.644 pacientes permitió demostrar que aquellas personas con valores de 25-hidroxicolecalciferol ≥ 30 ng/mL, mantienen cifras de presión arterial sistólica de 3,0mmHg (p=0,0004) y presión arterial diastólica de 1,6mmHg (p=0,011) menores, en comparación con los que presentan valores plasmáticos de 25-hidroxicolecalciferol ≤ 16 ng/ml. Las diferencias entre los valores de 25-hidroxicolecalciferol y las cifras de la Presión arterial fue mayor en los participantes ≥ 50 años de edad, en comparación con los jóvenes (p=0,021). Estos resultados apoyan la hipótesis que plantea una relación entre la capacidad de producción y/o absorción de la vitamina D en las personas de la tercera edad y el riesgo de presentar HTA 21,25.
La prevalencia del déficit de vitamina D en pacientes con enfermedad renal crónica varía desde el 78% para insuficiencia y 18% para deficiencia severa, en pacientes en diálisis se estima que oscila entre el 50 y el 100% 5; contrastando las diferencias obtenidas en la población de nuestro estudio, en que se evidencio que un 24% de pacientes con enfermedad renal crónica estadios 3, 4 y 5 presentaban insuficiencia y 61,2% presentaban deficiencia. Así mismo se evidenció que en la población sin enfermedad renal crónica la prevalencia de insuficiencia de vitamina D fue 36.1% y la de deficiencia fue 50%, los cuales no tuvieron significancia estadística para los estadios 3 y 4 en comparación a la población sin enfermedad renal crónica.
La deficiencia de vitamina D está presente en todas las etapas de la ERC, y su prevalencia aumenta a medida que se reduce la función renal. A su vez, otros estudios han reportado una asociación entre la deficiencia de vitamina D y la reducción en la tasa de filtrado glomerular en pacientes con enfermedad renal crónica 15,26. González et al. informaron que el 86% de los pacientes en prediálisis y el 97% de los pacientes en hemodiálisis presentaron niveles inadecuados de 25(OH)-VD 27. Un estudio de cohorte que incluyó 1056 pacientes en diálisis en Estados Unidos reportó que el 79% y 57% de 908 individuos en hemodiálisis crónica respectivamente, tenían niveles de 25(OH)-VD de <30 y <20 ng/mL, respectivamente 28.
Son factores de riesgo para la deficiencia de vitamina D en la población con Enfermedad Renal Crónica, la hipoalbuminemia, la raza negra y el sexo femenino 28,29; en concordancia con los resultados obtenidos en nuestro estudio, dónde, la mediana de albumina en los pacientes sin deficiencia de vitamina D fue superior a la de los pacientes con deficiencia de vitamina D. Las pérdidas de vitamina D aumentan cuando la proteína fijadora de vitamina D, la albúmina y los metabolitos de la vitamina D unidos a estas proteínas se eliminan por medio de la proteinuria (34) .
En el estudio realizado por Yonemura et al. se evidenció una correlación positiva entre los niveles de albumina y vitamina D, se observó que al suplementar vitamina D se elevaron las concentraciones de albumina sérica en pacientes con ERC. La hipoalbuminemia quizá está relacionada con la desnutrición y la ingesta deficiente de vitamina D30.
Así mismo es relevante la presencia de diferencia estadísticamente significativa entre los niveles más bajos de calcio y fosforo en el grupo de deficiencia de vitamina D y el grupo de no deficiencia de vitamina D lo que concuerda con el efecto fisiológico de la vitamina D 31.
De destacar, que la intervención para mejorar los niveles de este sustrato puede prevenir eventos cardiovasculares, equilibrar la conexión hueso-grasa, corregir los trastornos del recambio óseo, mejorar la función endotelial, aliviar la proteinuria y, en última instancia, reducir la morbilidad y la mortalidad en pacientes con ERC 16,32,33.
Para los pacientes con ERC, las directrices de la NKF recomiendan una concentración objetivo de vitamina D más alta (> 30 ng/ml) que para la población general 35 . No existen pautas bien establecidas en base al manejo del déficit de vitamina D y las alteraciones del metabolismo mineral óseo en la ERC ya que los rangos de concentración óptimos de vitamina D y PTH no están bien determinados en cada una de las etapas de esta enfermedad. El número limitado de ensayos que han informado efectos sobre el tratamiento con vitamina D y sus análogos en este grupo de pacientes han dado resultados contradictorios 1,34 .
La vitamina d es el precursor inactivo de la 1,25 (OH)2 D y es la más utilizada para la prevención de la deficiencia de la misma. Existe en dos formas, vitamina D3 (colecalciferol) y D2 (ergocalciferol), la única diferencia entre ambas es que la vitamina D3 genera un aumento más prolongado de 25 (OH)D. En un metanálisis realizado en pacientes con enfermedad renal crónica estadios 3 y 4, en el que se incluyó 9 estudios mostró resultados inconsistentes; las dosis variaron de 2000 a 4000 UI diarias o de 40000 a 50000 UI semanales y la duración fue entre 1 y 12 meses, en todos los estudios se observó un aumento en las concentraciones sanguíneas de 25 (OH) D, en 4 de 9 estudios se observaron reducción en valores de PTH y 5 estudios se mostró una reducción no significativa de PTH de 18 pm/ml, no se observó efectos sobre las concentraciones de calcio y fósforo 33,37
El calcifediol o 25 (OH) D es otra forma de presentación, su absorción intestinal es más eficiente, ya que no depende de la absorción de grasas, el aumento de su concentración en el plasma es más rápido y la relación dosis respuesta es mayor que la del original. Hay 3 formas de 25 (OH) D: calcifediol, formula de liberación prolongada y la fórmula de liberación inmediata (retirado del mercado de Estados Unidos en el 2022) 34 . En los pocos estudios realizados en pacientes con enfermedad renal crónica, en un ensayo realizado en el 2016 la dosis empleada fue de calcifediol de liberación prolongada de 30 o 60 µg administrada una vez al día por 26 semanas, se logró la normalización de las concentraciones séricas totales de 25-hidroxivitamina D (>30 ng/ml) en >95% de la población estudiada y redujo hormona paratiroidea intacta en plasma (PTHi) en al menos un 10% en el 72%, sin evidenciar cambios en valores de calcio y fósforo 38 .
La forma activa de vitamina D y sus análogos utilizados en el tratamiento de pacientes con ERC incluyen el calcitriol y los análogos de la vitamina D paricalcitol (19-nor-1,25(OH)2 D2) y el precursor del 1,25 (OH)2 D3 alfacacidiol (1a(OH)D3) 39,40 . El paricalcitol y el alfacalcidol son análogos sintéticos de la vitamina D, también se conocen como activadores del receptor de vitamina d, estos medicamentos se indican para el manejo del Hiperparatiroidismo secundario, se ha visto que el Paricalcitol presentan efectos renoprotectores, reduce los eventos cardiovasculares y suprime la secreción de PTH 41 . En los estudios realizados la duración de la administración varió de 2 a 48 semanas y las dosis utilizadas en estos estudios de 0,25 a 2 μg. Como efecto adverso presentaron hipercalcemia e hiperfosfatemia 33 .
Los análogos de la vitamina D se recomiendan sólo para pacientes con un aumento progresivo de la PTH y para el tratamiento del Hiperparatiroidismo secundario, el uso de calcifediol para suprimir la PTH en pacientes con ERC es prometedor, ya que el riesgo de sobresupresión de PTH e hipercalcemia parece menos probable en comparación con el calcitriol y el paricalcitol, hay pocos estudios que respaldan esta postura por lo que se requiere más investigación.
Limitaciones
Nuestro estudio tiene importantes limitaciones, es monocéntrico, con una muestra pequeña y el diseño retrospectivo con sus sesgos inherentes.
CONCLUSIONES
Hemos determinado de manera pionera, los primeros datos de niveles de vitamina D en poblaciones específicas (sin falla renal y con falla renal estadios 3,4 y 5 ); determinando que los niveles de esta vitamina son inferior en pacientes de tercera edad, pacientes hipertensos, sin embargo no se evidencio diferencias significativas entre estadio 3,4 y 5 .Es relevante que la diferencia significativa se dio en pacientes con enfermedad renal crónica estadio 5 en hemodiálisis.
El conocer estos datos debe promever más estudios sobre el tema y ajustar las política de salud pública que promueven el control de los valores de ésta vitamina en poblaciones de enfermos renales.
Author Contributions. Conceptualization, André Benítez-Baldassari, Estefanía León-Hernández Methodology. André Benítez-Baldassari, software, Andrea Banegas-Sarmiento, Jorge Luis Vélez-Paéz, validation, , Andrea Banegas-Sarmiento Jorge Luis Vélez-Paéz.; Santiago Aguayo-Moscoso, visualization; Andrea Banegas-Sarmiento, formal analysis. André Benítez-Baldassar, investigation; André Benítez-Baldassari; Estefanía León-Hernández, resources, André Benítez-Baldassari 1, Estefanía León-Hernández; Andrea Banegas-Sarmiento, data curation,.; Andrea Banegas-Sarmiento, Jorge Luis Vélez-Paéz, writing—original draft preparation, André Benítez-Baldassari, Estefanía León-Hernández, writing—review and editing, Jorge Luis Vélez-Paéz.; Santiago Aguayo-Moscoso, visualization, Andrea Banegas-Sarmiento, supervision; Jorge Luis Vélez-Paéz, project administration, André Benítez-Baldassari, Jorge Luis Vélez-Paéz.
Agradecimiento: Agradecimiento al personal del Laboratorio del Hospital Pablo Arturo Suarez y a los estudiantes de la Universidad Central del Ecuador
Conflictos de interes: no conflicto de interés por declarar
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Received: October 9 2023/ Accepted: January 15 2024 / Published:15 February 2024
Citation: Niveles de Vitamina D en pacientes con y sin Enfermedad Renal Crónica, perfil clínico y epidemiológico: un análisis preeliminiar en un hospital de segundo nivel en Quito, Ecuador. Benítez-Baldassari A, León-Hernández E, Banegas-Sarmiento A, S Aguayo-Moscoso, Vélez-Paéz J L. Bionatura Journal 2024; 1 (1) 43. http://dx.doi.org/10.21931/BJ/2024.01.01.43
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